7월 1일부터 치매특별등급이 신설되는 등 장기요양보험 등급체계가 개편된다.

보건복지부(장관 문형표)는 2일 장기요양위원회(위원장 보건복지부 차관)를 열어, 등급체계 개편에 따른 2014년도 노인장기요양보험 수가인상(안) 및 2015년도 장기요양보험료율을 확정했다.

2008년 7월 노인장기요양보험 제도 시행 이후 고령화에 따른 치매환자 급증, 요양서비스 질 향상 요구 등 정책 환경 변화에 따라 제도의 지속가능성 및 안정적 운영을 위해 장기요양 등급체계를 개편하고, 그에 따라 장기요양서비스 수가(급여비용)를 신설, 조정하기로 했다.

이에 따라 오는 7월 1일부터 시행될 치매특별등급 신설 등 등급체계 개편에 따른 대상자 확대와 함께, 향후 장기요양서비스의 질이 한 단계 성숙될 것으로 기대하고 있다.

■ 7월 1일부터 ‘치매특별등급’ 신설
노인장기요양 등급에 ‘치매특별등급’을 신설해, 일상생활 수행에 어려움을 겪는 경증 치매환자에게 장기요양서비스를 제공한다.

그동안 비교적 양호한 신체 기능상태로 인해 장기요양서비스를 받을 수 없었던 경증 치매환자 중 인지기능 장애와 문제행동(BPSD‧Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)으로 일상생활 수행에 어려움을 겪는 노인(65세미만 치매환자 포함)을 대상으로 장기요양 ‘치매특별등급’을 7월 1일부터 신설한다. 중증 치매로 인해 신체활동 등 일상생활 수행에 심각한 어려움을 겪는 약 18만명이 이미 1~3등급 수급자로 장기요양 서비스를 제공받고 있다.

치매특별등급은 현행 장기요양 신청 시 거치게 되는 장기요양 인정조사(국민건강보험공단) 외에 별도로 치매를 진단받아야 대상자로 선정될 수 있으며, 이에 따라 치매전문교육을 받은 의료인의 소견이 포함된 ‘치매특별등급용 의사소견서’를 발급받아 제출해야 한다.


치매특별등급 수급자에게는 인지기능 악화 방지 및 잔존능력 유지를 위해 ‘인지활동형 프로그램’을 주 3회 또는 월 12회 이상 제공한다는 계획이다.

인지활동형 프로그램은 치매전문교육을 이수한 장기요양요원이 회상훈련, 기억력 향상활동, 수단적 일상생활을 함께 하기(장보기, 요리하기, 전화하기 등) 등 인지기능 관련 활동을 제공하고, 사회복지사 등 기관의 관리자가 프로그램 제공 계획(케어플랜) 작성 등 서비스 제공을 모니터링하는 맞춤형 프로그램이다.

인지활동형 프로그램은 주야간보호기관을 이용하거나(1일 8~12시간), 요양보호사가 가정을 방문해 제공하는 인지활동형 방문요양(1회 2시간)을 통해 이용할 수 있다.

또한 방문간호 서비스를 통해 치매약물에 대한 투약관리, 가족 대상 상담과 치매 대처기술 교육 등을 받을 수 있다.

치매특별등급 수급자가 되면, 월 76만6600원의 한도액 내에서 위와 같은 서비스를 이용할 수 있게 되며, 본인이 부담하는 비용은 월 이용금액의 15%(법정 본인부담률) 수준이다. 월 최대 주·야간보호 22일 또는 인지활동형 방문요양 26일 이용 시 본인부담 수준은 약 11만5000원 정도다.

5등급 수급자에게 서비스를 제공하는 장기요양요원의 치매에 대한 이해 및 치매환자 케어전문성 제고를 위해 지난 3월부터 요양보호사와 기관의 사회복지사 등 약 1만4000명을 대상으로 치매전문교육을 진행하고 있다.

이 교육을 이수한 요양보호사와 사회복지사가 인지활동형 프로그램을 제공하는 경우, 서비스 수가(급여비용)에 가산금을 지급받게 된다. 교육과정은 치매 및 치매 돌봄의 이해, 인지관리, 프로그램 관리자의 역할 등으로, 요양보호사 과정 80시간, 프로그램 관리자 과정 88시간이다.

■ 장기요양 등급체계 개편 (3개 등급 → 5개 등급)
치매특별등급 신설과 함께, 장기요양 제도의 안정적 운영을 위해 현행 장기요양 등급체계를 3등급에서 5등급 체계로 개편한다.

2012~2013년 장기요양 수급대상자를 경증으로 확대하기 위해 3등급 인정점수를 인하한 결과(55점→53점→51점) 3등급의 비중이 증가하고(2008년 12월 46.0%→ 2013년 12월 71.2%) 수급자간 기능상태 차이는 커졌으나, 같은 등급으로 동일한 서비스 이용량(월 한도액)을 적용받는 문제가 있었다.

심신의 기능상태(요양필요도) 기준으로 장기요양 등급을 구분하고 등급별로 동일한 자원을 배분하는 제도 원칙을 고려할 때, 3등급 중 상대적 요양필요도가 높은 수급자에 대해 이용량 확대가 필요했다. 이에 현행 장기요양 3등급을 기능상태에 따라 인정점수 60점을 기준으로 2개 등급(개편 후 3, 4등급)으로 세분화하고, 상대적 요양필요도가 높은 수급자의 서비스 이용량을 확대한다.

치매특별등급을 포함 5등급 체계로 장기요양 등급을 개편함으로써, 등급별 적정한 수급자 비중, 수급자의 요양필요도에 부합하는 서비스 제공 등 제도의 안정적 운영을 도모한다는 계획이다.


등급체계가 개편돼도 기존 장기요양 수급자의 서비스 이용량은 감소하지 않으며, 등급변경에 따른 서류제출 등은 필요하지 않다.

현행 3등급 중 상대적으로 중증인 수급자(개편 후 3등급)의 월 한도액(이용량)은 2013년 대비 9.8% 늘어나며, 그 결과 방문요양 1일 4시간 또는 주·야간보호 1일 8시간 추가 이용이 가능하다.

개편 후 4등급으로 조정되는 수급자의 경우에도 월 한도액이 2.8% 인상되므로, 기존과 동일한 서비스 이용량을 유지할 수 있게 된다.

또한 ‘노인장기요양보험법’ 시행령 개정을 통해 현행 장기요양 3등급 수급자는 인정점수에 따라 개편 후 3등급 또는 4등급으로 일괄 변경될 예정이다. 수급자의 편의를 고려해 서류 제출 등 별도 절차를 거칠 필요가 없도록 조치한다는 계획이다.

■ 재가급여(주·야간보호, 방문간호)의 적정 이용을 위한 수가(급여비용) 가산‧조정
기존의 재가급여가 방문요양에 편중돼 이용되고 있어, 수급자의 기능상태 또는 건강상태에 적합한 서비스 이용을 유도하기 위해 수가를 가산‧조정한다.

먼저 등급별 기능상태(거동 어려움 등)를 고려해 1,2등급 수급자는 찾아가는 서비스인 방문요양(최대 4시간)을 중심으로 하고, 상대적 경증인 3․4등급은 기능회복훈련 프로그램 등과 사회성 증진을 고려해 주·야간보호 이용(주4회)을 중점서비스로 설계했다. 5등급 수급자의 주·야간보호의 원활한 이용을 위해 외출 전․후 옷입기, 세면 등 (기본형) 방문요양을 추가 제공한다.


또한 보호자의 선호도가 높은 목욕서비스(주1회)를 주·야간보호 기관에 머무는 동안 이용할 수 있도록 기관에 가산금을 지급하고, 주말에도 주·야간보호기관 이용을 확대하기 위해 토요일 서비스 제공에 대해 급여비용을 20% 가산 지급한다. 현재는 야간·휴일에 제공한 급여에 대해 급여비용을 가산 지급하고 있다.

또 인정조사 시 욕창 등 간호영역 문제가 확인된 경우, 월 한도액에 제한 없이 월 1회 방문간호를 이용할 수 있도록 건강관리서비스를 신설하여 추가 제공한다.

■ 서비스 질 향상을 위한 수가(급여비용) 인상 및 모니터링 실시
2014년 수가 운영방향은 질 높은 장기요양서비스 제공을 위한 ‘표준모형, 적정임금, 적정인력, 적정운영’으로 설정했다.

2014년 수가는 요양보호사 등 직접 서비스 제공인력의 처우개선 등 적정 임금수준을 반영해 전체 평균 4.3%를 인상하기로 했다. 시설급여는 평균 5.9%(요양시설 6.53%, 공동생활가정 2.2%), 재가급여는 평균 2.3%(방문요양 2.5%, 주야간 2.5%, 단기보호 1.9%) 인상한다.


한편 장기요양보험은 포괄수가제로 운영돼 기관별 서비스 편차가 발생하여 최소한의 서비스 질 담보가 필요함에 따라 장기요양급여 제공에 대한 최소 급여기준(‘급여제공 기준’)을 정립해 서비스 질 향상 및 적정서비스 표준화를 유도하고, 장기요양 서비스 모니터단에서 서비스의 적정성 점검, 우수사례 전파 등을 통해 서비스 질을 관리해 나갈 예정이다. 서비스 모니터단은 국민건강보험공단 주관으로 지난 2월 구성돼, 공단 직원 및 사회복지사, 간호사, 요양보호사 경력자 등 외부요원을 포함 총 809명이 활동하고 있다.

■ 2015년도 장기요양보험료율 동결
등급체계 개편과 수가인상‧조정에 따라 2015년도 장기요양보험 재정은 다소 적자 가능성이 있으나, 당기수지 및 누적수지가 지속 흑자 유지 운영된 점을 감안해 2015년도 장기요양보험료율은 현행대로 건강보험료액의 6.55%로 동결(건전재정 지속유지)하기로 했다.

이번에 심의된 장기요양 서비스 수가는 ‘장기요양급여비용 등에 관한 고시’ 개정을 거쳐 오는 7월 1일부터 적용되며, 주·야간보호기관 목욕서비스 제공 및 토요가산 신설 등은 국민건강보험공단 전산프로그램 개발 일정 등을 고려해 10월 1일부터 적용된다.